중증질환 건강보험 '산정특례' 신청방법 및 대상자확인 방법

 

안녕하세요? 이번 포스팅에서는 중증질환자 본인부담감면 제도인 산정특례 제도에 대해 설명드리겠습니다. 산정특례제도는 우리나라 국민건강보험에서 시행하는 의료비 지원 사업으로, 중증질환이나 희귀난치성질환 등 꾸준히 치료를 해야 하는 중한 질병에 걸렸을 때, 이를 지원해 주는 제도입니다. 모든 질병에 해당되는 것은 아니고, 국민건강보험에서 결정한 중증질환 및 희귀난치성질환 등에 해당되는 경우에 의료비 지원 및 혜택을 받을 수 있는데요. 신청방법, 본인부담금 감면 비율, 해당 질병 등을 알아보겠습니다. 

 

 

 

중증질환 산정특례 지원 비율 

 - 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담 

 - 중증 질환의 경우 급여항목의 본인일부부담금을 5% 만 납부하면 됩니다. 95% 는 건강보험으로 지원한다고 합니다. 

중증질환의 종류로는 크게, 네 가지가 있는데요. 첫번째는 뇌혈관 질환류, 두번째는 심장질환류, 세번째는 암질환류, 네번째는 중증화상입니다. 이와 관련하여 구체적인 상병코드 및 상병명은 국민건강보험공단 홈페이지에 안내가 되어 있습니다.

 

 

희귀난치성 질환 산정특례 지원 비율

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10으로 10% 만 본인이 부담하고 90%는 건강보험에서 지원합니다. 중증질환이 5% 라면 희귀 난치성 질환은 10% 인데요. 여기에는 극희귀질환, 기타염색체이상질환, 중증치매도 포함되며 이 질환들 모두 산정특례 적용이 가능하며 본인일부부담금의 10% 만 납부하면 되므로, 90% 는 의료비 지원을 받는 것으로 볼 수 있습니다. 

 

 

결핵 및 잠복결핵 지원 비율

결핵 및 잠복결핵으로 진단을 받아 산정특례에 적용된 경우엔 본인부담률이 면제가 됩니다. 결핵으로 인한 치료 통원 및 입원 시 적용되며 건강보험 급여 항목의 본인부담이 0% 이기 때문에 가장 큰 의료비 지원 효과를 볼 수 있습니다. 

 

 

산정특례 한계점 및 단점 

위의 중증질환 본인부담 경감 - 산정특례 지원비율을 보면 본인부담이 0~10% 사이로 굉장히 낮은 것을 볼 수 있는데요. 반대로 생각하면, 건강보험에서 의료비를 90~100%까지 지원해 주는 것으로 볼 수 있습니다. 하지만 여기에 한계점이 있는데요. 그것은 바로 급여항목에만 적용된다는 것입니다.

급여항목이란, 건강보험에서 보장을 해주는 치료행위, 약품 등을 말하는데요. 쉽게 이야기 하면, 우리가 병원에서 체력보강용 비타민 수액주사나, 도수치료 등을 받을 땐 비급여로 처리가 됩니다. 비급여라는 것은 건강보험 지원이 되지 않는 의료행위라고 보시면 됩니다. 따라서 건강보험에서 산정특례로 본인부담율이 감면되는 것도 급여 항목에만 적용된다는 것이죠. 

따라서, 산정특례 대상자라고 하여도 비급여나 전액본인부담으로 발생된 의료비는 지원받을 수 없는 것입니다.

다음으로 산정특례의 단점 중 하나는, 환자가 중증질환자임이 병원 측에 고지가 된다는 것입니다. 예컨대, 내가 병원을 방문하여 병원에서 나의 주민등록번호로 정보조회를 하면, 해당 환자는 산정특례 대상자일 수 있다는 안내문구가 표출됩니다. 일부 환자들은 본인이 건강 상 좋지 못하다는 정보가 의료기관에 저절로 알리게 되어 불편함을 느낄 수가 있는데요. 만약 내가 암환자라서 산정특례 대상이 되었는데, 암 치료와 관련 없이 동네 이비인후과에 목감기 때문에 방문을 했더라도 이비인후과 접수창구에서 나의 정보를 조회하면 산정특례 대상자임을 병원 측이 전산으로 알 수 있게 되는 것이죠. 사람에 따라 다르겠지만, 일부 사람들은 본인이 중증질환자임이 주변에 알려지는 것을 불편해 하기 때문에 이런 부분이 산정특례 제도의 단점이 될 수 있겠습니다. 

 

 

산정특례 등록방법

산정특례를 등록하는 방법은 크게 두 가지가 있습니다. 가까운 건강보험공단지사에 신청하거나 아니면 진단 받은 병원에서 신청하는 방법인데요. 첫번째로 건강보험공단 지사에 신청하는 것은 지사를 내방하거나 팩스 등의 방법으로 신청할 수가 있는데, 이때 산정특례신청서와 관련 검사 결과지를 함께 제출하여야 합니다. 산정특례신청서에는 의사의 소견이나 진단내용이 기재되어야 하므로, 병원에서 발급받아야 합니다. 

두번째, 병원에서 신청하는 방법은 병원에서 진단을 받게 되면 병원 측이 전산(건강보험 EDI 활용)으로 건강보험공단 전산에 산정특례 대상자 신청등록을 넣어주는 방법입니다. 이 방법을 하게 되면, 환자가 신청서를 발급받아 건강보험공단에 따로 신청할 필요가 없기 때문에 환자 입장에서는 더 편리할 수 있습니다.  아래는 산정특례 신청 등과 관련된 서식입니다. 

https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhaba03900m01.do?mode=view&articleNo=10803731&article.offset=0&articleLimit=10

산정특례 관련 서식 | 국민건강보험

 

 

산정특례 적용기간 및 재등록 

산정특례는 기본적으로 5년 간 적용이 됩니다. 중증치매질환이나 일부 질환은 치료 횟수 등으로 정해지기도 하지만 우리가 흔히 알고 있는 암질환, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환 등 95% 이상의 대부분의 질환은 신청일로부터 5년 간 적용이 됩니다. 5년이 지난 후에는 산정특례 적용을 계속 할지 말지 재등록을 해야 하는데요. 재등록의 경우도 처음 등록했던 것처럼 병원에서 진단을 받아 등록을 해야 합니다. 보통은 산정특례 적용이 끝나기 3~4달 전에, 국민건강보험공단에서 산정특례 종료예정 안내를 해주기도 합니다. 

 

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산정특례 적용 및 혜택을 받았는지 알아보는 방법

산정특례로 병원비 지원 얼마나 받았는지 확인하는 방법은 의료비 영수증 및 계산서를 보는 것입니다. 병원에서 치료를 끝내고 계산을 할 때, 병원 진료비 영수증 및 계산서를 1장 받게 됩니다. 여기에 산정특례 혜택이 적용되었는지 볼 수 있는데요.

영수증 안에 [급여] 항목에 본인부담금과 공단부담금의 비율을 계산해 보면 됩니다. 본인부담금이 100만원인데, 공단부담금이 1,000만원 이라면 10%의 산정특례 혜택을 받은 것이라 볼 수 있습니다. 만약 암환자라면 본인부담률이 5% 이니까, 본인부담금 50만원 공단부담금 1,000만원으로 찍히겠죠? 

위에도 언급했지만 비급여나 전액본인부담금은 해당이 되지 않지만, 급여 항목이라도 5~10% 의료비 지원을 볼 수 있다는 것은 산정특례의 혜택이 크다고 볼 수 있습니다. 

 

 

 

산정특례 대상자 확인 방법

산정특례 대상자인지 확인 할 수 있는 방법은 두 가지가 있습니다. 첫번째는 본인이 신분증을 가지고 가까운 건강보험공단 지사 사무실을 방문하는 것입니다. 산정특례 관련 정보는 매우 민감한 사항이므로, 전화 상으로는 알려주지 않습니다. 또한 가족이 방문하더라도, 쉽게 알려주지 않으므로 반드시 본인이 직접 가야 한다고 합니다. 본인이 건강 상 방문이 어려운 경우에는 사전에 건강보험공단 1577-1000번에 연락하여 확인해 보시기 바랍니다.

두번째로는 건강보험공단 홈페이지에서 본인인증 후 조회하는 방법입니다. 

https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/retrieveScocRegDescList.do

로그인 < 회원서비스 < 기타 | 국민건강보험

(의료비지원 혜택: 산정특례 대상자 조회 사이트 연결)

 

 

위의 링크를 클릭 하시면 산정특례 대상자인지 아닌지 확인하는 방법이 나오는데요. 먼저 로그인을 해야 합니다. 요즘은 민간인증서인 토스나 카카오 등으로도 인증을 할 수 있기 때문에 편리하게 로그인을 할 수 있습니다. 로그인을 하면, 산정특례 대상자 여부가 확인이 가능합니다. 다른 가족의 산정특례 내용을 확인하고 싶으시다면 해당 가족분과 함께 건강보험공단 홈페이지에서 확인해 볼 수도 있습니다. 

 

 

 

이상으로 건강보험 중증질환 본인부담감면 제도인 산정특례 제도를 알아보았습니다. 감사합니다.